Contoh Kasus Pengaplikasian Metode SOAP pada Asuhan Kebidanan I (Kehamilan)

I.         Contoh Kasus Pengaplikasian Metode SOAP pada Asuhan Kebidanan I (Kehamilan)

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY.RI UMUR 25 TAHUN

G1P0A0Ah0 UK 32⁺⁶ MINGGU DENGAN KEHAMILAN NORMAL

DI BPS RINI UTAMI

No. Register                                                    :  333/10/2014

Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul            : 13 Mei 2015/ 16.00 WIB

Dirawat di ruang                                             :  ruang periksa

Identitas :

·         Ny “RI” umur 25 tahun, pekerjaanpedagang

Suami “KA” umur 27 tahun, pekerjaanwiraswasta

AlamatJalanDieng No 2 Banguntapan

DATA SUBYEKTIF

·         Ibudatanginginmemeriksakankehamilannya

·         Ibumengeluhsulit buang air besarsejak 1 minggu yang lalu

·         HPHT: 26-9-2014 TP: 3-7-2015. Tidakadakeluhanpadamenstruasi

·         Hamilpertama, tidak pernah mengalami keguguran.

·         TM I periksa di bidan 3x. TM II periksa4x. TM III periksa4x. tidakadakomplikasipadapemeriksaansebelumnya.

Imunisasi TT 2x (tgl 20-12-2014dantgl 20-1-2015)

Suplemen yang diminumhanya yang diberikanolehbidan

Gerakanjaninaktifsetiaphari

·         Tidakadariwayatpenyakitpadaibumaupunkeluarga.

Tidakadariwayatoperasidanalergiobat

·         Ibutidak mengalami masalah dalam penuhan nutrisi.

DATA OBYEKTIF

·         KU baik, kesadarankompos mentis

·         BB: 67 kg. sebelumhamil: 58 kg.

TB: 160 cm LILA: 26 cm

·         TD: 110/70mmHg, Nadi: 84x/mt, RR: 26x/mt, S: 36,8⁰C

·         Wajahtidakpucat, skleraputih, konjungtivamerahmuda

·         Tidakadamassapadapayudaradanaksila, putting susumenonjol.

·         Arahpembesaran abdomen memanjang, adalineanigra

TFU: ½ pusatpx (31 cm) TBJ: 3100 gram

Leopold 1: TFU ½ pusatpx, pada fundus terabasatubagian yang agakbulat, lunak, tidakmelenting.

Leopold 2: Padasisikananperutibuterababagian yang datar, memanjang, dansepertiadatahanan. Padasisikiriperutibuterababagiankeciljanin.

Leopold 3: Padabagianbawahperutibuterababagian yang bulat, kerasdandapatdigoyangkan.

DJJ 140x/mnt iramateratur

·         Tidakadakelainanpada vulva dan vagina, tidakadapengeluarancairan abnormal.

·         Ekstremitastidakodema

ASSESMENT

Ny “RI” umur 25 tahun G₁P₀A₀Ah₀ UK 32⁺⁶ Minggu dengan Kehamilan Normal

PENATALAKSANAAN (Tgl 13/5/2015, Pukul 16.10 Wib)

Tgl/Jam	Penatalaksanaan	Nama dan Paraf
13/5/15 16.10 Wib	1.     Memberitahuibuberdasarkanhasilpemeriksaan yang dilakukankondisiibudanjaninnyasaatinidalamkeadaanbaik, Ibusenangkarenakeadaannyadanjaninnyasehat	(Rini)
16.13 Wib	2.     Memberikankonselingmengenaikeluhansulit BAB yang dialamiolehibumerupakanhal yang normal terjadipadaibuhamil, yang disebabkan oleh peningkatan hormone progesterone yang menyebabkanrelaksasiototsehinggaususkurangefisien, konstipasijugadipengaruhikarenaperubahan uterus yang semakinmembesar, sehingga uterus menekandaerahperut, danpenyebabkankonstipasi. Ibu paham dengan penjelasan yang disampaikan oleh bidan.	(Rini)
16.15 Wib	3. Memberikan konseling cara mengatasi keluhan yang ibu rasakan yaitu, minum air putih yang cukup minimal 6-8 gelas/ hari, makanlahmakanan yang berserattinggiseertisayurandanbuah-buahan, lakukanlah olahraga ringan secara teratur seperti berjalan (Jogging). Ibu paham tentang penjelasan yang disampaikan bidan dan bersedia melaksanakan saran yang diberikan.	(Rini)
16.18      Wib	4.   Memberikanibusuplemen Fe 1x200 mg sebanyak 10 tablet,Kalk 1x 500mg, vitamin C 1x50 mg sebanyak 10 tablet. Ibubersediauntukminumsuplemendenganteratursesuaidengan saran bidan	(Rini)
16.20 Wib	16. Menyepakatidenganibuuntukmelakukankunjunganulang2minggulagi (tgl27-5-2015) atausewaktu-waktubilaadakeluhan. Ibubersediauntukmelakukankunjunganulangsesuaidenganjadwal yang telahdisepakati.	(Rini)

Yogyakarta, 13 Mei 2015

Penulis Laporan

(....................................)